Anesthésie Réanimation

Les anticoagulants peuvent être utiles pour réduire le risque thromboembolique (TE) associé à une fibrillation ou un flutter atrial [1] .

• Le risque estimé selon le score CHA2DS2-VASc varie de 0 à 9 points et prédit une incidence annuelle d’AVC variable entre < 1 % et > 20 % (respectivement 0,8 ; 2,0 ; 3,7 ; 5,9 ; 9,3 ; 15,3 ; 19,7 ; 21,5 ; 22,4 ; 23,6 %) [2]. Soit x2 jusque 4 puis x3 de 5 à 9 (environ)
• Il augmente pour une FA de durée > 48 heures et après cardioversion (entre le 3e et le 30e jour).

Tous les patients qui présentent une FA doivent avoir une estimation du risque thromboembolique (TE), quel que soit le rythme cardiaque au moment de l’examen (ex. conversion ou cardioversion). L’estimation du risque TE est essentielle à la prise en charge thérapeutique. Elle repose sur le score CHA2DS2-VASc (1). Pour simplifier, le risque TE la première année de découverte d’une FA est x 2 de 1 à 4 puis x 3 au delà.

• Les facteurs de haut risque d’accident thromboembolique sont : un âge supérieur à 75 ans, un antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC), accident ischémique transitoire (AIT) ou embolie systémique [1], un rétrécissement mitral ou la présence d’une prothèse valvulaire cardiaque mécanique [3].
• Un traitement anticoagulant au long court par anticoagulant oral est recommandé en présence d’un facteur de risque thrombo-embolique (grade 1A), à l’exception du sexe féminin.

Tous les patients présentant une FA doivent avoir une évaluation formelle du risque hémorragique (ex. score HAS-BLED [1][4]).

• Chez les patients ayant un score HAS-BLED ≥ 3, prudence et examens réguliers sont appropriées, ainsi que les efforts à corriger les facteurs de risque potentiellement réversibles de saignement. Le HAS-BLED score ne doit pas être utilisé pour exclure les patients de la thérapie OAC, mais permettre aux cliniciens de faire une évaluation éclairée du risque hémorragique.
• Le risque hémorragique doit être mis en balance avec le bénéfice attendu par un traitement AVK bien suivi (réduction d’environ 60% de l’incidence annuelle d’embolie systémique), le bénéfice étant d’autant plus fort que le risque primaire est élevé. Si le score HAS-BLED est supérieur au score CHADS2, le risque hémorragique est supérieur au bénéfice potentiel d’une ACG orale (3). Un niveau élevé de score HAS-BLED, soit à partir de 3 (taux d’accident élevé).

La définition d’AIT désignait un déficit neurologique < 24 h, après 2002 la limite est passée à moins d’une heure puis on est passé à une définition tissulaire car l’évolution des techniques d’imagerie ont montré qu’environs 30% des patients atteints d’AIT ≤ 24 heures présentaient un accident ischémique constitué (AIC) sur l’imagerie cérébrale.

Actuellement l’AHA définit l’AIT comme tout déficit neurologique transitoire en rapport avec une ischémie cérébrale ou rétinienne sans nécrose tissulaire [1].

On avance aussi le terme de syndrome neurovasculaire aigu pour définir la situation clinique correspondant à un déficit neurologique focal d’installation brutale d’origine vasculaire présumée.

Le score ABCD…
a été développé pour estimer le risque d ’AVC dans la semaine qui suit l’AIT [3].
Il est coté sur 6 points à partir de quatre paramètres cliniques dont chacun est apparu prédictif d’AVC :
● A pour âge (1 point si âge ≥ 60 ans),
● B pour blood pressure (1 point si antécédents d’HTA définis par le recours à un traitement antihypertenseur ou si PAS > 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg),
● C pour clinical features (2 points si déficit moteur unilatéral, 1 point si dysarthrie ou aphasie sans déficit moteur, 0 point pour tout autre type de symptôme),
● et D pour duration of symptoms (2 points si durée des symptômes ≥ 60 minutes, 1 point si durée comprise entre 10 et 59 minutes, 0 point si durée < 10 minutes).

en rajoutant le diabète (nécessité d’un traitement antidiabétique), on obtient le score ABCD2 utilisé aujourd’hui qui est coté sur 7 points.
Ce score prédit le risque d’AVC dans les 48 heures qui suivent un AIT. 

Le risque d’AVC à 48 heures est de :
● 0 % pour un score 0 ou 1,
● de 1,3 % pour un score 2 ou 3,
● de 4,1 % pour un score 4 ou 5,
● et de 8,1 % pour un score 6 ou 7,
permettant de classer les patients en groupes à risque faible (scores 0 à 3), intermédiaire (scores 4 et 5) ou élevé (scores 6 et 7).

L’AHA préconise d’hospitaliser tout AIT vu dans les 72 heures si ABCD2 ≥ 3 [1] ;
Pour le National Institute for Clinical Excellence (NICE) il faut hospitaliser si ABCD2 ≥ 4,
les autres patients devant bénéficier du bilan étiologique de l’AIT dans la semaine [5].

Références 
1. EASTON JD, SAVER JL, ALBERS GW et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack : a scientific statement for healthcare professionals. Stroke, 2009 ; 40 : 2 276-93.
2. GILES MF, ROTHWELL PM. Transient ischaemic attack : clinical relevance, risk prediction and urgency of secondary prevention. Curr Opin Neurol, 2009 ; 22 : 46-53.
3. ROTHWELL PM, GILES MF, FLOSSMANN E et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet, 2005 ; 366 : 29-36.
4. JOHNSTON SC, ROTHWELL PM, NGUYEN-HUYNH MN et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet, 2007 ; 369 : 283-92.
5. AMARENCO P, LABREUCHE J, LAVALLEE PC et al. Does ABCD2 score below 4 allow more time to evaluate patients with a transient ischemic attack ? Stroke, 2009 ; 40 : 3 091-5.

Références

[1] Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. (free access) Lire aussi Camm AJ, Lip GY, 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2012;33:2719-47 (free access)

[2] Taboulet P, Duchenne J, Lefort H, et al.  Prise en charge de la fibrillation atriale en médecine d’urgence. Recommandations de la SFMU en partenariat avec la SFC. Ann. Fr. Med. Urgence (2015)

[3] Singer DE, et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):546S-592S.

[4] Pisters R et al. A novel user friendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-100