États de choc
I. Généralités — États de choc & insuffisance circulatoire
I.1 Définition et physiopathologie de l’état de choc
I.1.a Définition — notion de « perfusion insuffisante »
Le terme « choc » (shock / circulatory shock) désigne une défaillance circulatoire aiguë entraînant une hypoperfusion tissulaire inadaptée aux besoins métaboliques, pouvant conduire à une défaillance multiviscérale.
En pratique clinique, un repère hémodynamique souvent retenu est : pression artérielle systolique < 90 mmHg ou pression artérielle moyenne (PAM) < 65 mmHg, même si le diagnostic repose sur l’ensemble du contexte clinique.
I.1.b Mécanismes pathophysiologiques communs
- Quelle que soit l’étiologie (perte de volume, insuffisance cardiaque, vasodilatation, obstacle), le résultat final est une diminution du débit cardiaque et/ou du retour veineux avec altération de la perfusion tissulaire.
- À l’échelle cellulaire : réponse inflammatoire, dysfonction microcirculatoire, lésions endothéliales, altération de l’oxygénation cellulaire en cas de choc prolongé.
- Les types de choc peuvent se combiner ou se succéder (ex : choc hypovolémique compliqué secondairement de choc septique).
I.2 Classification des chocs / insuffisances hémodynamiques
On distingue 4 grands types de choc selon le mécanisme principal :
| Type de choc | Mécanisme principal | Exemples / Étiologies fréquentes |
|---|---|---|
| Hypovolémique (choc de bas volume) | Diminution du volume circulant / retour veineux insuffisant | Hémorragie, déshydratation, pertes digestives ou cutanées importantes |
| Cardiogénique | Défaillance de la pompe cardiaque → débit cardiaque insuffisant | Infarctus du myocarde, décompensation cardiaque, myocardite, arythmies graves |
| Obstructif | Obstacle au retour veineux ou à l’éjection cardiaque | Tamponnade péricardique, EP massive, pneumothorax sous tension |
| Distributif (vasoplégique) | Perte du tonus vasculaire → maldistribution du flux | Sepsis / choc septique, anaphylaxie, certaines intoxications, lésions médullaires graves |
À savoir : ces catégories ne sont pas exclusives, un même patient peut présenter des caractéristiques mixtes ou évoluer d’un type à l’autre.
II. Approche diagnostique et prise en charge initiale du choc
II.1 Diagnostic et reconnaissance clinique
II.1.a Signes cliniques et hémodynamiques
- Hypotension artérielle (SBP < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg).
- Tachycardie, tachypnée.
- Peau froide, marbrures, temps de recoloration prolongé.
- Altération de l’état de conscience, oligurie.
- Contexte évocateur : hémorragie, infarctus, infection sévère, traumatisme, anaphylaxie, etc.